El pasado 20 de febrero, el presidente de la República, Santiago Peña, junto con la titular del Ministerio de Salud Pública (MSPBS), María Teresa Barán y, autoridades del departamento Guairá, realizaron una pomposa inauguración en el Hospital Regional de Villarrica. La terapia neonatal, tan importante para la atención de recién nacidos, fue celebrada por la comunidad.

“Fallas en todos los niveles”: lapidario informe sobre muerte de bebé por falta de terapia intensiva

No obstante, seis días después, un bebé que requería de la urgente intervención médica y atención terapizada debió esperar unas 10 horas, hasta que fue traslado al Hospital Materno Infantil Santísima Trinidad en Asunción, porque el espacio recién habilitado, había sido desmantelado por completo. Lamentablemente, el bebé falleció en la mañana del sábado 1 de marzo.

Ante el grave hecho, la ministra Barán procedió a destituciones y anunció una investigación. En un informe preliminar con fecha 10 de marzo, la cartera sanitaria afirma que la atención que recibió el recién nacido fue correcta y oportuna, asegurando además que no hubo demoras en el traslado del paciente. Asimismo, autoridades de Salud Pública afirmaron en ese momento que la condición clínica del recién nacido, sugería una inminente defunción.

El hecho causó indignación y, la Superintendencia de Salud, órgano independiente del Ministerio de Salud encargado de la habilitación de servicios sanitarios, inició una exhaustiva auditoria. Las conclusiones finales, que son lapidarias, fueron presentadas a Salud Pública el pasado 11 de abril y, reveladas hoy a través de la página web de la Superintendencia de Salud.

¿Qué dice el informe de la Superintendencia de Salud?

Doce personas, entre médicos y abogados, fueron parte de la auditoria realizada por la Superintendencia de Salud, teniendo como objetivo evaluar la atención que recibió el recién nacido que no encontró terapia neonatal pese a la reciente inauguración.

Además, la auditoria investigó sobre la habilitación del espacio, problemas estructurales, el manejo y traslado del paciente, la cadena de decisiones entre otros puntos claves.

Falleció el bebé que había sido trasladado desde Villarrica por falta de terapia

El documento publicado en la página web de la Superintendencia de Salud, indica que los auditores se toparon con limitaciones durante la auditoria, citando por ejemplo:

Ausencia de documentación oficial detallada sobre las observaciones realizadas por el equipo técnico que verificó la obra para la habilitación de la Terapia NeonatalLimitaciones en la disponibilidad de información completa sobre la infraestructura y la planificación de la Terapia NeonatalInconsistencias en los registros clínicos relacionados con la atención brindada a la madre y al recién nacido, así como falta de datos específicos sobre ciertos procedimientos médicos. Posibles sesgos en las declaraciones obtenidas por parte de los funcionarios involucrados, dado que algunas observaciones fueron comunicadas verbalmente sin ser registradas formalmente.

Entre los hallazgos y observaciones técnicas realizadas por la Superintendencia de Salud, se cita por ejemplo que en terapia intensiva neonatal, el área es insuficiente por cuna, ya que no so se cumple el mínimo de 6,5 m² por unidad. Además, indican que no se dispone de una unidad de aislamiento (servocuna) para neonatos con gérmenes multirresistentes.

Asimismo, menciona que se constató la existencia de un desnivel en una de las paredes, correspondiente a una puerta que daba al exterior, posibilitando esto la acumulación de polvos que atenta contra la bioseguridad del espacio.

Adicionalmente, al momento de su inauguración, la Superintendencia de Salud cuestiona que la unidad aún no se encontraba inscripta en el Registro Nacional de Entidades Prestadoras de Servicios de Salud (EPSS), conforme lo exige la Resolución SupSalud N° 87/2024.

Salud Pública: UTI de Villarrica no era suficiente para salvar a recién nacido

“En base a estos antecedentes, y prosiguiendo con el análisis jurídico correspondiente, se concluye que la habilitación e inauguración de la UTI neonatal se realizaron en un contexto que no cumplía plenamente con los requisitos técnicos, funcionales y administrativos vigentes”, dice el documento que cuenta con 47 páginas.

Conclusiones de la Superintendencia de Salud:

Tras la investigación realizada por la Superintendencia de la Salud, el órgano de control sanitario concluyó que el proceso de verificación, habilitación e inauguración de la unidad de terapia intensiva neonatal de Villarrica presentó debilidades significativas en la gestión documental, normativa, técnica y procedimental, afectando el principio de trazabilidad, objetividad y control del cumplimiento normativo.

Entre las conclusiones realizadas por la Superintendencia de Salud se encuentran:

La Unidad de Terapia Intensiva Neonatal del Hospital Regional de Villarrica fue habilitada sin el cumplimiento efectivo y documentado de los requisitos establecidos por la normativa vigente, lo que representó una habilitación prematura, sin garantía de operatividad real al momento de la misma. Al momento de su inauguración, la unidad no se encontraba inscripta en el Registro Jurídica Nacional de Entidades Prestadoras de Servicios de Salud, configurando una transgresión al marco reglamentario que rige a los establecimientos sujetos a supervisión por parte de la Superintendencia de Salud.Desconexión entre las áreas técnicas intervinientes. Se verificó una desarticulación funcional entre las instancias del Ministerio de Salud Pública, reflejada en la falta de comunicación formal a la Dirección General de Redes y Servicios sobre la habilitación, operatividad y posterior cierre de la UTI, lo que evidencia debilidades estructurales en la gobernanza y en el trabajo en red. Retraso en el traslado a un centro de mayor complejidad. La respuesta del sistema de emergencias (SEME) fue inadecuada, registrándose demoras evitables. La primera solicitud de traslado se realizó a las 17:43 y, recién se procedió a realizar la derivación a las 21:53. El ingreso al Hospital de Trinidad se registró a las 00:00. La ambulancia para el traslado no se encontraba en condiciones para viajar; se realizó el cambio de cubiertas de otro móvil para el traslado. El manejo clínico inicial del neonato fue limitado en su capacidad terapéutica, principalmente por la falta de equipamiento especializado como CPAP o ventilación mecánica invasiva. La atención brindada estuvo condicionada por limitaciones estructurales y operativas del hospital. La inexistencia de un plan formal de contingencia frente al cierre de la unidad de terapia neonatal del hospital. Se constató una limitada coordinación entre el personal médico, administrativo y el SEME. Esta falta de articulación provocó una demora en la gestión del traslado.La cadena de atención clínica, administrativa y logística involucrada en este caso presentó fallas en todos sus niveles, lo que impidió una respuesta eficiente y oportuna ante una situación de alto riesgo.

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Soporte ventilatorio avanzado ¿habría permitido otro desenlace?

Sobre la salud del recién nacido, el informe de la Superintendencia de Salud indica que la condición clínica del bebé era grave y, que es imposible para la auditoría determinar que la evolución clínica hubiera sido favorable si se contaba en tiempo y forma con una cama UTI, o afirmar con certeza que dicha intervención oportuna hubiese modificado el desenlace clínico del mismo.

Sin embargo, el informe resalta que existen elementos que sugieren que:

La implementación mas temprana de soporte ventilatorio avanzado (CPAP ARM) podría haber mejorado la oxigenación y la hipertensión pulmonar, y reducido el deterioro de aparatos y sistemas en el recién nacido.Una derivación más temprana, podría haber permitido que el recién nacido reciba atención especializada, aumentando la posibilidad de una intervención terapéutica efectiva.La demora en el proceso de traslado contribuyo a que el recién nacido permanezca en una condición inestable sin acceso a los recursos adecuados para el manejo indicado para dicha situación.Estas son las recomendaciones que realiza la Superintendencia de Salud

Entre las principales recomendaciones que realiza la Superintendencia de Salud en su informe final remitido al Ministerio de Salud se resaltan por ejemplo:

Fortalecer las verificaciones de las unidades del Sistema Nacional de Salud mediante controles más rigurosos y transparentes en el proceso de habilitación de Establecimientos Sanitarios. Prohibir la habilitación definitiva sin cumplimiento documentado de todas las observaciones técnicas identificadas en etapas previas.Dar cumplimiento a la Ley N° 2319/06 que obliga a las EPSS públicas, privadas mixtas a la inscripción en el Registro Nacional de la Superintendencia de Salud.

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El documento presentado ante el Ministerio de Salud, que consta de 47 páginas, finaliza afirmando que se han identificado “deficiencias en diversos aspectos de la atención médica y administrativa brindada tanto a la madre como al recién nacido, desde el control prenatal hasta la derivación final del paciente”.

El documento menciona falencias en la planificación, habilitación y operatividad de la UTI neonatal en Villarrica, la necesidad de una revisión profunda de los protocolos vigentes, además de debilidades en la coordinación interinstitucional, toma de decisiones y registros médicos.

Solicitan además que el informe se eleve a la máxima autoridad institucional del Ministerio de Salud a fin de que se gestionen las investigaciones complementarias y se adopten las medidas correctivas, administrativas y legales que correspondan.